近日，中心泌尿外科二病区鄢俊安教授团队又完成一例高难度手术，成功应用腔内微创方式解决了一例复杂性尿道闭锁，打通了患者的“生命通道”。
△鄢俊安教授（右二）团队查房中
辗转求医盼“通路”
4个月前，来自江苏的60岁男性患者周某（化名）因外伤导致会阴部大范围血肿伴局部血性渗出，立即赶往当地某三甲医院就医，在急诊期间尝试导尿未获成功，随即接受耻骨上膀胱造瘘术，术后引流出大量血性尿液，后续在该院完成造瘘管更换。
为寻求进一步治疗，周某慕名来到中心就诊。鄢俊安教授团队在放射诊疗科的协作下，完善了排泄性尿道造影检查，影像学结果显示球部尿道近心端（接近膜部尿道远端处）呈完全闭锁状态，经测量闭锁段长度约为2cm。
展开剩余81%△患者周某的影像学结果
考虑到周某的病情，团队经术前仔细研究、评估，与他积极沟通后，制定了腔内治疗手术方案。
腔内微创挑战高难度
整个手术过程较为繁琐。手术团队先经原本留置的膀胱造瘘口，使用输尿管软镜顺行进入尿道内口至闭锁处近心端，并由助手持软镜进行实时监控。紧接着，从尿道外口使用输尿管硬镜逆行进至闭锁处远心端，采用钬激光低功率模式对闭锁处远心端瘢痕进行细致切割。与此同时，之前放入的软镜也同步采用钬激光低功率模式小心切割闭锁处近心端的瘢痕，又安排助手从尿道外口置入合适大小的金属尿道探子，高张力下顶住尿道闭锁远心端，为激光切割提供支撑。经过反复几轮的操作和精细处理，原本“堵死”的尿道终于被成功打通。
△团队成功将闭锁段打通，金属探子端头越过闭锁处
随后，团队在专用导丝的引导、监控下，用球囊将尿道扩张至合适大小，再置入气囊尿管帮助排尿。最后，使用输尿管硬镜从膀胱造瘘口顺行进入膀胱以明确尿管气囊，保留了膀胱造瘘管。
△导丝引导、监控下的球囊扩张
最终，在整个团队的精心准备和耐心处置下，在麻醉科团队的积极配合下，手术圆满成功，历时超2小时，患者在围手术期未发生任何并发症。
△鄢俊安教授（中）为病人进行手术
专家说难点
01
患者坚持腔内治疗
鄢教授表示，理论上这类病情优选开放式手术，只是手术时机选择不同。在与而周术前接触过程中，患者拒绝接受开放式手术所难避免的巨大创面、术后漏尿及感染等并发症，更不能接受相当漫长的康复周期，遂坚持腔内治疗。实际上，本次手术原方案是准备采用开放手术，切除尿道闭锁段后再端端吻合，而患者的坚持，极大限制了处理手段，团队的心理压力陡然增加。
02
腔内治疗的困难性
周某受伤部位准确定位在耻骨下联合、尿道球部和膜部交界处，长度约2cm，属于复杂性闭锁。难点体现在七个方面：
其一，闭锁处位于膜部尿道以远，输尿管硬镜是无法达到，只能通过输尿管软镜，操作过程更加繁琐；
其二，球部尿道及阴茎海绵体不固定，使用输尿管硬镜操作（含钬激光低能量切割）术中晃动难以避免，增加了精准切割难度，热损伤和额外损伤风险增加；
其三，因为闭锁处正处于尿道耻骨下弯处，此处尿道走形弯曲超过90度，属于长段瘢痕，对于钬激光固有的线性切割特点而言，既要保持设计的切割路径带大角度弯曲，还要保持两端真性尿道的统一性，所需要的切割精准性要求是很高的；
其四，采用腔内处理时需要生理盐水持续冲洗以保持视野清晰，而在闭锁处未打通前，术中注入的生理盐水必须要进行反复的及时引流，否则会导致膀胱损伤；
其五，输尿管软镜/硬镜灌注压力有限，一旦遇到尿道出血，视野瞬间模糊，且无有效确切止血的手段；
其六，使用钬激光等能量平台处理，无论功率下调多少，都无法避免局部的热能损伤；因此术中必需尽可能减少切割或烧灼的面积，在切割出可容导丝通过的通道后，宜沿导丝钝性扩张（如球囊扩张或逐级扩张器等）；
其七，腔内手术若失败，或出现严重假道、出血、外渗等并发症，会增加后续手术方案的难度，甚至无法康复。
复杂性尿道狭窄/闭锁科普
鄢俊安教授介绍，当前，尿道损伤时开放式手术依然是主流推荐术式。复杂性尿道狭窄，因为长段瘢痕切除或修复难度很大，失败率高，并发症很多，手术创面大，部分手术需要植皮/口腔黏膜替代，恢复周期常数月起算，经常合并骨盆损伤等，开放手术也难免会损伤重要神经/血管，极易导致永久性功能丧失（如器质性的勃起功能障碍）等。所以，以诊疗经过和疗效而言，患者及家属角度是不太容易接受的。
鄢俊安教授曾在陆军军医大学附属西南医院泌尿外科工作25年，该科室是国内尿道外科领域最著名的诊治平台之一，接触过大量来自全国各地的复杂性尿道狭窄/闭锁的患者，积累了较为丰富的临床经验。去年，鄢教授带领的团队也成功采用微创手段紧急处理了一例后尿道大出血的高危患者。本例患者的成功诊治，极大的增强了团队的信心。未来，该团队将继续努力提高微创诊治质量，更好地为广大病患服务。
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